Depuis plus de 50 ans, SOS Médecin œuvre pour une prise en charge en temps réelle des urgences médicales en Île-de-France. Le service emploie plusieurs médecins et s’est imposé comme une réponse à l’augmentation des demandes de consultations médicales. En fonction du dépassement des honoraires, des frais de majorations peuvent être appliqués. Voici ce qu’il faut savoir pour obtenir un remboursement de mutuelle SOS Médecin.
Quels critères de remboursement du SOS médecin ?
Chez SOS médecin, il est possible de se faire rembourser pour une consultation médicale. Ce remboursement est fonction de plusieurs critères notamment :
- Les horaires d’intervention du SOS médecin (nuit, jour férié, etc.) ;
- Le secteur de conventionnement ;
- Les actes pratiqués ;
- Le parcours de soins ;
- Les frais de majoration appliqués
Quel taux de remboursement est appliqué en cas d’intervention d’un médecin SOS ?
Les personnes possédant une assurance maladie bénéficient de la prise en charge d’une partie des frais totaux de consultation par la sécurité sociale. Le taux de remboursement est variable en fonction des cas et des actes pratiqués par le médecin SOS. Fondamentalement, le montant remboursé est de 70 % du coût total de l’intervention.
Cependant, dans le cas où le généraliste applique une majoration sur ses honoraires, il ne sera versé au patient aucun remboursement sur les frais supplémentaires. Le taux de remboursement reste de 70 % du tarif de convention et les frais de majorations appliquées (soit 30 %) sont à la charge du patient.
À titre d’exemple :
Le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale est de 20,00 € pour une intervention médicale. 70 % est appliqué comme pourcentage de remboursement. Ici, ce qui est remboursé par la Sécurité Sociale est 14 € ; soit 70 % x 20,00 €). Le reste charge du patient est donc 6 € (20 € – 14 €).
Le taux de remboursement est-il toujours fixe ?
Le taux de remboursement n’est pas toujours fixe. En fait, il est variable et dépend du conventionnement du SOS médecin. Plus en détail, le conventionnement impacte aussi bien le montant des honoraires des médecins que le montant remboursé par la sécurité sociale. Ainsi, qu’ils soient des spécialistes, chirurgiens ou généralistes, les médecins affiliés à la mutuelle SOS Médecin sont répartis sous trois secteurs :
- Le secteur 1 : ils facturent le montant de leurs honoraires par rapport au tarif conventionnel fixé par la convention ;
- Le secteur 2 : disposant d’une liberté sur le tarif plus importante que leur homologue du secteur 1. On les autorise à facturer des dépassements d’honoraires sans dépasser une certaine limite ;
- Le secteur 3 : totalement libre d’établir le montant de leurs honoraires.
Pour une consultation ou intervention médicale pratiquée par un médecin de garde de secteur 1, les patients ne se voient facturer aucun frais de majoration. Ils sont donc mieux remboursés dans la limite de 70 % du tarif de convention.
Par contre, une intervention pratiquée par des médecins de secteur 2 ou 3 implique des frais supplémentaires, lesquels ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. Ainsi, le patient n’aura que très peu de remboursement de la part de la CPAM s’il s’agit d’un de ces spécialistes. Bien sûr, les frais de majorations des secteurs 2 sont amoindris relativement aux secteurs 3.
Qu’en est-il des personnes en situation peu favorable ?
Dans certains cas, le remboursement de la Sécurité sociale des majorations est intégral, notamment pour :
- Les personnes âgées de 80 ans ou plus ;
- Les femmes enceintes de plus de 6 mois ;
- Les séniors souffrant d’une maladie de longue durée ;
- Les personnes souffrant d’affection telles que l’AVC et la sclérose en plaques ;
- Les individus atteints de dépendances psychiques ;
- Les bénéficiaires de complémentaire santé solidaire ou d’allocation personnalisée d’autonomie ;
- Les personnes inaptes au déplacement.
